Articolazioni
Articolazioni
Terapia
La terapia incruenta
Proteggere e correggere le articolazioni: e' l'obiettivo di questo tipo di cura, che si basa sull'impiego di apparecchi per proteggere, correggere, far riposare le articolazioni affette da artrosi.
Ecco allora che possono essere utili tutori di vario materiale per le articolazioni periferiche, corsetti (o minerve) per la colonna vertebrale, apparecchi gessati quando occorre garantire l'assoluto riposo articolare, scarpe ortopediche per riequilibrare i pesi del corpo sui piedi eccetera.
Anche l'applicazione delle cosiddette 'trazioni' e' un'indicazione ortopedica: queste servono ad allontanare lentamente i capi articolari, rilasciando contemporaneamente i muscoli vicini.
Le trazioni vengono applicate con un sistema di pesi e carrucole; il trattamento viene effettuato in centri specializzati oppure, in alcuni casi, addirittura a domicilio.
La terapia cruenta
La cosiddetta terapia cruenta puo' essere profilattica, cioe' decisa per correggere quelle incongruenze tra i capi articolari che possono produrre nel tempo un'artrosi.
Di questa terapia fanno parte la chirurgia dell'alluce valgo, delle scoliosi gravi, delle deformita' del ginocchio non piu correggibili in altro modo (ginocchia valghe oppure a X, ginocchia vare o a 'cavallerizzo') eccetera.
La terapia cruenta ortopedica comprende anche gli interventi chirurgici detti curativi, cioe' miranti a eliminare il dolore e, possibilmente, a recuperare totalmente la funzionalita' articolare.
Attualmente la chirurgia ortopedica e' orientata in prevalenza verso questi ultimi tipi di intervento, specializzandosi sempre piu' nella sostituzione di parti ossee e articolari con materiali compatibili con il corpo umano (protesi).
Le nuove frontiere della riabilitazione
Il concetto di riabilitazione sta diventando sempre meno 'idea astratta' e sempre piu' 'cultura concreta' tanto che, sia nei nuovi ordinamenti sanitari sia fra i pazienti, viene considerato un necessario e irrinunciabile completamento della cura di molte malattie.
Per riabilitazione si intende in primo luogo la valutazione del danno dato dalla malattia sull'apparato colpito; delle condizioni preesistenti che possono averla causata; del danno che la malattia puo' causare anche in parti del corpo lontane dall'apparato colpito; di quali sono le situazioni che possono peggiorarla anche indirettamente.
Non va pero' dimenticato che la riabilitazione comporta un'analisi dei dati e, in funzione anche delle personalita' e del 'ruolo sociale' del paziente, l'impostazione di un programma riabilitativo mirato a impedire l'aggravamento oppure le recidive, a migliorare o a recuperare le funzioni dei distretti corporei ammalati (reintegrandole via via nelle attivita' quotidiane), a correggere il piu' possibile i fattori di rischio, a migliorare la qualita' della vita del paziente anche quando permane (come nell'artrosi) il danno dato dalla malattia.
Diversi tipi di cure:
acqua, luce calore, elettricita': passato e presente del tuo benessere
In generale i mezzi fisici impiegati nella pratica clinica sono piuttosto semplici: sono l'acqua, la luce, il calore e l'elettricita'.
Applicati al corpo, tutti hanno effetti antidolorifici, di rilasciamento muscolare e, infine, antinfiammatori diretti sulle articolazioni dal momento che stimolano a un maggiore afflusso di sangue (con un conseguente maggior apporta di ossigeno).
È estremamente importante precisare che per ogni mezzo fisico devono essere valutati il momento, l'intensita' e la durata di applicazione in funzione delle varie fasi della malattia artrosica e far comunque seguire al loro utilizzo tecniche di fisioterapia. Inoltre tutte le energie con mezzi fisici hanno delle controindicazioni (come per esempio il diabete, la gravidanza, l'osteoporosi avanzata, gli stati febbrili, gli stati infiammatori acuti, alcune cardiopatie, l'ipertiroidismo, malattie della pelle generalizzate eccetera) che devono essere attentamente considerate di volta in volta dal fisiatra; infine, che la somministrazione di una energia fisica provoca reazioni di difesa da parte dell'organismo e questo viene considerato un segnale di significato terapeutico.
In parole povere, il corpo attraverso una 'crisi reattiva' viene stimolato ad agire terapeuticamente sulla malattia (la spiegazione biologica e fisica di questp effetto per la sua complessita' meriterebbe una piu' articolata esposizione).
Vale la pena a questo punto passare in rassegna i principali mezzi fisici e i loro effetti terapeutici.
Ultrasuoni
Sono vibrazioni sonore a frequenza cosi' elevata da non risultare percepibili dall'orecchio umano. Hanno varie intensita' di emissione regolabili a seconda della profondita' delle articolazioni da raggiungere; sono applicabili attraverso testine da porre sulla cute e da muovere circolarmente senza soffermarsi su un punto preciso.
L'effetto principale terapeutico e' produrre calore (non doloroso) in profondita', in modo che l'articolazione venga 'nutrita' meglio dal sangue. Controindicazioni: l'osteoporosi, gli stati infiammatori acuti, la presenza di ematomi.
Laser
In questi ultimi anni si sta diffondendo moltissimo in medicina l'uso della 'luce visibile' emessa da apparecchi chiamati laser. Nella cura dell'artrosi viene impiegato un laser non chirurgico. Il raggio viene concentrato in vari punti cutanei (dai due ai sei minuti per punto), variando l'intensita' a seconda della profondita' da raggiungere. L'effetto principale del laser e' quello antidolore: in molti casi i punti sulla pelle corrispondono a quelli utilizzati in agopuntura.
'Marconi' e Radarterapia
Sono apparecchiature che utilizzano correnti alternate a frequenze elevatissime con grande capacita' di penetrazione nei tessuti del corpo, dove inducono un intenso effetto calorico (antinfiammatorio).
La Marconiterapia viene applicata per mezzo di spirali rivestite di gomma (solenoidi) e la seduta dura circa quindici minuti.
La radarterapia si awale di diffusori con diversa forma in rapporto con le parti da trattare.
Entrambe le terapie vengono utilizzate oltre che per l'artrosi anche per l'asma bronchiale, le sinusiti croniche, le paralisi facciali.
Magnetoterapia
Fin dall'antichita' sono noti gli effetti dei magneti naturali e altrettanto antichi sono i tentativi di usarli in medicina. Ma e' solo negli ultimi vent'anni che sono stati intrapresi studi sistematici dei fenomeni legati all'interazione tra i campi magnetici e il corpo umano.
La magnetoterapia per esempio utilizza apparecchiature (ne esistono numerosi tipi) che generano campi magnetici a bassa intensita'.
I meccanismi reali dell'effetto terapeutico (anti dolore, antinfiammatorio, rilassanti i muscoli) non sono ancora del tutto chiari e attualmente in fisiatria sono impiegati in alcune forme artrosiche e nella cura dell'osteoporosi.
I vantaggi delle onde elettromagnetiche
Si chiama PST Terapia a Segnali Pulsanti, questa nuova curafisica indicata per artrosi, malattie reumatiche e lesioni traumatiche articolari.
Il metodo, indolore e non invasivo, si basa su onde elettromagnetiche che stimolano i processi di mantenimento, riparazione e crescita a livello di cartilagine, tendini e legamenti.
La terapia offre una nuova possibilita' di cura per i dolori articolari. Si sta diffondendo anche in Italia, dopo essere stata impiegata con successo su oltre 10.000 pazienti negli Stati Uniti e oltre 60.000 in Germania.
Che cos'e' e come funziona
La PST e' una metodica innovativa sviluppata in un arco di vent'anni di studi dal medico e biofisico americano, di origine tedesca, Richard Markoll ed e' stata brevettata negli Stati Uniti. Come funziona? Scopriamolo insieme.
All'interno di ogni articolazione e' presente un campo elettrico che mantiene il benessere delle cellule di cartilagine, tendini e legamenti, regolandone il metabolismo. Ebbene, in caso di artrosi o di altre patologie articolari, questo campo elettrico viene alterato. La conseguenza e' che il benessere cellulare va in crisi...
In queste condizioni la PSI ripristina il campo elettrico fisiologico, stimolando i processi di mantenimento, riparazione e crescita a livello di cartilagine, tendini e legamenti. In che modo? Attraverso l'emissione di onde elettromagnetiche che fungono da 'segnali pulsanti' in grado di ricreare 'l'ambiente elettrico fisiologico', con conseguente riduzione del dolore e miglioramento della mobilita' dell'articolazione stessa.
La PSI e' indicata nel trattamento di patologie di natura degenerativa, (come l'artrosi). acuta o traumatica. È prevista una seduta di un'ora al giorno per almeno nove giorni consecutivi.
I meccanismi d'azione
La PST e' una terapia non invasiva diretta a riprodurre i meccanismi di autoriparazione del nostro organismo a favore di cartilagine, tendini e legamenti da cui dipende il buon funzionamento delle articolazioni.
Le apparecchiature PSI emettono infatti onde elettromagnetiche in grado di somministrare all'articolazione gli stessi impulsi che riceverebbe se fosse nel suo atteggiamento fisiologico di movimento, riattivando i processi autoriparativi dell'organismo.
gli effetti sulla cartilagine
Presso l'istituto di Reumatologia dell'Universita' di Siena e' stata condotta una ricerca per valutare gli effetti della PSI sul metabolismo e sulla struttura delle cellule della cartilagine (condrociti). In particolare, e' stato dimostrato che la PSI:
- stimola la produzione dei proteoglicani, che sono tra i componenti della cartilagine stessa;
- ripristina la normale struttura fisiologica dei condrociti sofferenti.
La conseguenza dell'azione diretta sulla cartilagine e' il cosiddetto 'effetto coda': questo e' tipico delle terapie di fondo, in cui i benefici continuano oltre la fine del trattamento, con una progressione nel tempo. infatti e' stato dimostrato che l'effetto antalgico della PSI non solo si manifesta subito dopo l'inizio della terapia, ma grazie all'effetto coda migliora nel tempo.
I risultati clinici
La PST e' presente da circa 4 anni in Germania, dove esistono al momento 220 Centri PSI che hanno trattato piu' di 60.000 pazienti. È stato recentemente presentato uno studio su 20.000 pazienti per verificare l'effetto della PSI sul dolore nell'artrosi all'anca, ginocchio, colonna cervicale e lombare. I risultati mettono in evidenza che gia' dopo le 9 ore previste dal trattamento il 70- 80% dei pazienti ha awertito una riduzione del dolore del 30%. Questo miglioramento e' stato crescente nel tempo, tanto che a un anno dalla fine del trattamento, senza che i pazienti avessero fatto altre terapie, il dolore si era ridotto progressivamente del 50-60%. La PST e' stata introdotta in Italia nel 1997, quando e' iniziata una verifica clinica, tuttora in atto, presso l'Ospedale Niguarda di Milano. Va pero' precisato che Niguarda non e' un centro PSI aperto a tutti, ma un centro clinico che seleziona i pazienti per verifiche cliniche specifiche. A Niguarda in particolare sono state trattate patologie quali: artrosi dell'anca, ginocchio, mano, colpo di frusta, distorsione della caviglia, tendiniti, borsiti ed esiti di fratture ossee. In tutte queste patologie il 70-80% dei pazienti ha avuto benefici in termini di riduzione del dolore e miglioramento della mobilita' articolare. Eccellenti risultati si sono ottenuti nell'artrosi del ginocchio e della mano, dove i miglioramenti sono stati progressivi e crescenti nel tempo. Nelle varie fasi di controllo, si sono infatti registrate riduzioni del dolore via via piu' significative dopo 9 ore, 6 settimane, 6 mesi e 12 mesi, senza altre terapie concomitanti.
Il trattamento
- La PST prevede 1 seduta di 1 ora al giorno per 9 giorni consecutivi, con possibile esclusione del fine settimana.
- La terapia si effettua utilizzando speciali apparecchiature: il paziente si accomoda su poltrona o lettino appositamente preparato.
- L'articolazione da trattare viene posizionata in un manicotto a contenuto aereo;
- Il paziente puo' riamanere vestito normalmente.
- La PST viene prescritta dal medico dopo una attenta valutazione della patologia in atto.
- La PST e' indicata in:
- artrosi - cervivalgie - dorsalgie - lombalgie - lombosciatalgie - tendinopatie - fratture ossee - alluce valgo - artrite reumatoide.
Le tecniche per imparare a muoversi
La fisioterapia e' l'insieme delle forme di attivazione muscolare e degli esercizi articolari, semplici e complessi, diretti a migliorare l'aspetto posturale (cioe' le posizioni del corp o soprattutto da seduti e in piedi) e quello dinamico (cioe' il corpo in movimento). I vari sinonimi ancora oggi purtropp o in uso, come 'ginnastica correttiva' eccetera, sono imprecisi e limitativi perche' lafisioterapia e' una vera e propria terapia indispensabile alla cura riabilitativa.
Tuttavia se da un lato esistono tecniche rieducative, dall'altro il terapista della riabilitazione, unica figura professionale esperta nell'applicazione fisioterapica, e' sempre piu' teso ad uscire dagli schematismi (a volte fanatismi) di una tecnica piuttosto che di un'altra e a considerare l'individuo piu' che un ammalato una 'persona' con le sue emozioni, il suo lavoro, il suo ambiente sociale, le sue aspirazioni e cosi' via. Proprio per soddisfare le esigenze di ogni paziente, oggi lo specialista puo' contare su piu' metodiche.
Nella fisioterapia anti artrosi (ma la considerazione e' valida in qualunque malattia che necessita di rieducazione) l'effetto fisioterapico non e' solo nello specifico anti dolore e correttivo di 'anomale posizioni', ma anche conoscenza del proprio corpo e di come attraverso i movimenti di questo molte volte si esprimono i vari aspetti della propria personalita'. Ecco come alcuni dei 'metodi' piu' afficaci affrontano il nostro corpo.
Fisiochinesiterapia
Le terapie riabilitative (terapie fisiche, ortesi e chinesiterapia) hanno oggi un ruolo importante nel controllo della sintomatologia dolorosa e nel mantenimento di un'adeguata funzionalita' nelle attivita' della vita quotidiana.
La chinesiterapia in particolare ha l'obiettivo di preservare un'adeguata mobilita' articolare, di correggere posture e atteggiamenti scorretti, di mantenere una buona coordinazione neuromuscolare e di limitare l'ipotrofia muscolare da disuso. Recenti studi infatti mettono in evidenza che la disfunzione neuromotoria muscolare sia un fattore importante nella patogenesi del danno articolare e non solo una conseguenza del danno articolare.
È chiaro percio' quanto sia importante instaurare precocemente un trattamento riabilitativo chinesiterapico, la cui intensita' e durata dovra' essere personalizzata a seconda della gravita' e della sintomatologia clinica della sofferenza lamentata dal paziente.
Da soli o in gruppo?
In alcuni casi particolari si puo' ricorrere alla chinesiterapia di gruppo: e' il caso per esempio della patologia degenerativa dell'anca e del ginocchio. Il lavoro in gruppo consente di ottimizzare le risorse del personale, raggruppare pazienti con la stessa esperienza morbosa consentendo il confronto e favorendo lo spirito di emulazione tra gli elementi del gruppo. Cosi' il paziente appare piu' motivato al raggiungimento degli obiettivi riabilitativi. Il programma del trattamento in gruppo prevede sostanzialmente l'applicazione dello stesso protocollo che viene riservato al trattamento singolo.
La seduta chinesiterapica individuale viene preceduta da un adeguato training di riscaldamento muscolare (cicloergometro) e da termoterapie in grado di limitare le contratture muscolari.
Si eseguono quindi alcuni esercizi di mobilizzazione passiva con l'aiuto del terapista della riabilitazione. Questi esercizi sono importanti nel trattamento di rigidita' articolari e fibrosi dei tessuti molli.
Nella fase successiva vengono fatti svolgere esercizi di mobilizzazione attiva assistita, per il recupero il piu' completo possibile dell'articolarita', ed esercizi di potenziamento muscolare (con carichi progressivi), fondamentali per il recupero di un adeguato trofismo muscolare.
Recentemente hanno assunto una grande importanza gli esercizi propiocettivi: infatti, da diversi studi e' emersa la correlazione diretta tra propiocettivita e buona funzionalita dell'articolazione trattata.
Qualora sia possibile, e' consigliabile svolgere un ciclo di idrochinesiterapia. In questo caso vengono sfruttate le caratteristiche peculiari dell'acqua: innanzitutto il galleggiamento, poi la viscosita (e' il lavoro contro resistenza definita) e il cosiddetto 'glove effect' (cioe' la stimolazione propriocettiva costante lungo tutto l'arco della seduta riabilitativa).
Quanto dura
Il trattamento riabilitativo prevede circa dieci sedute di chinesiterapia. Durante tutta la durata del trattamento il paziente deve sperimentare e fare propri gli esercizi che di volta in volta vengono illustrati dal terapista.
Al termine del trattamento il paziente dovra' effettuare giornalmente una chinesiterapia di mantenimento che risulta efficace nel prevenire limitazioni articolari, nel controllo del dolore e soprattutto nel mantenimento di una buona autosufficienza nelle attivita' della vita quotidiana. Che poi e' l'obiettivo principale.
La kinesiologia
L'approccio al dolore vertebrale cronico tramite i trattamenti di kinesiologia applicata ha l'obbiettivo di alleviare lo 'stress' derivante dalla patologia artrosi attraverso semplici tecniche manuali di digitopressioni o dolce mobilitazione articolare. Si impartiscono suggerimenti sui livelli della postura in casa, nella vita di tutti i giorni e sul lavoro che correggono i vizi legati a malposizioni. In kinesiologia applicata esistono chiare evidenze clinico sperimentali che associano precisi gruppi muscolari o singoli muscoli ad altrettante funzioni biochimiche ad un organo o ad un meridiano, come vuole il pensiero agopunturistico? Che cosa significa?
Che ogni muscolo e' in correlazione piu' o meno stretta con un particolare stato mentale, espresso da un'emozione che puo', come si usa dire in termine tecnico, 'congelarsi' nella memoria muscolare e causare eventi traumatici. Quindi dolore.
Pensiamo, per esempio, a quella che e' la memoria della pelle: quando ci scottiamo per un'eccessiva esposizione al sole, e' piu' facile che a successive esposizioni quel tratto di pelle sia piu' sensibile e quindi sia necessario proteggerlo maggiormente. Lo stesso meccanismo si mette in moto per le catene muscolari : se in un'occasione di un trauma di una certa entita' il corpo si trova in una certa posizione, intesa come rapporto articolare ma anche come posizione dello sguardo o come rotazione degli occhi, il corpo tende ad 'ancorare' questa esperienza negativa al fatto traumatico, il quale va ad aggiungersi anche una componente emotiva. Le acquisizioni del dottor Goodheart hanno messo in evidenza quanto sia importante dissipare il contenuto emotivo del trauma per proseguire con successo un programma di trattamento che potrebbe correre il richio di essere inefficace nel breve e medio termine se non sorretto da tale procedure. Riteniamo che la grande quantita' di recidive cui assistiamo e la lunghezza di trattamenti in patologie cronicizzati possono essere legati con riassestamenti neurali che preferiscono certe vie di trasmissione sostituendo quelle precedenti il trauma.
Le mosse giuste che 'liberano' il corpo
L'artrosi e' un processo degenerativo che interessa le componenti cartilaginee e ossee delle nostre articolazioni e che provoca purtroppo dolore e difficolta' nei movimenti.
A questo punto pero' gli esperti chiariscono una cosa importante: non tutti i processi artrosici provocano dolore.
A sua volta, quest'ultimo puo' invece essere generato non tanto da un'alterazione osteo-cartilaginea ma da qualche altro fattore che gli osteopati chiamano 'disfunzione osteopatica'. E' che rende necessario l'intervento dello specialista.
«La disfunzione osteopatica consiste in un alterato equilibrio delle tenioni delle strutture di cui l'articolazione e' costituita», spiega il dottor Riccardo Lunardi, osteopata a Milano. «A causa di questa disfunzione legamenti, tendini, muscoli e fasce con il passare del tempo si irritano in modo cronico, con conseguente riduzione della mobilita' che si manifesta con un dolore sordo e persistente, dello stesso tipo di quello che comunemente viene attribuito all'artrosi».
All'origine di tale squilibrio puo' esserci addirittura un vecchio, banale e spesso dimenticato trauma. Un classico esempio?
«Una distorsione alla caviglia non adeguatamente curata», spiega il dottor Lunardi, «una caduta sulle piste di sci eccetera, oppure una serie di squilibri provenienti da altre parti del corpo come conseguenza di traumi, interventi chirurgici, cicatrici, patologie viscerali o, in alcuni casi, disfunzioni come una stipsi di vecchia data».
Attenzione pero': se la 'disfunzione osteopatica' da una parte puo' essere la causa di un dolore attribuito esclusivamente a un processo degenerativo artrosico, dall'altra puo' essere la causa di tale fenomeno. «Le alterazioni che si incontrano nell'artrosi possono essere interpretate come il tentativo del corpo di far fronte a una situazione di aumentata pressione in seguito a uno squilibrio generato da una disfunzione osteopatica localizzata in un'altra parte del corpo»; chiarisce il dottor Lunardi.
«In tal modo, la frattura di una clavicola non trattata osteopaticamente puo' creare i presupposti per uno squilibrio posturale all'origine, per esempio, di una coxartrosi».
Le tecniche strutturali
La principale e' la cosiddetta TRUST: e' una manipolazione diretta a dare un segnale correttivo che ristabilisce mobilita' a un'articolazione muscolo scheletrica. Durante l'esecuzione di questa metodica e' possibile avvertire un 'crack'.
Le tecniche viscerali
Agiscono in modo diretto stirando i tessuti di sostegno dei visceri, e in modo indiretto accorciando tali tessuti. Si e' infatti osservato che accorciando ancor piu' un tessuto che gia' in precedenza aveva perso la sua elasticita', questo in seguito riacquista la sua normale struttura e distensibilita'.
Le tecniche fasciali
Sono sempre dirette e indirette e agiscono a livello di quelle strutture (chiamate fasce e aponeurosi) che funzionano da supporto di unione tra le varie parti del corpo, per esempio un muscolo e un osso, un viscere e un muscolo scheletrico ecc.
Le tecniche cranio-sacrali
Sono tecniche indirizzate a liberare la mobilita' intrinseca, spontanea e involontaria delle ossa del cranio e di tutte quelle strutture che con esse entrano in contatto. È probabile che tale mobilita' prenda origine dalla sfera cranica e si diffonda in seguito a tutto il corpo.
Consigli
L'ortopedico
Puntiamo i riflettori su una figura importante per il benessere delle nostre ossa: l'ortopedico. Questo specialista e' un medico chirurgo che, in presenza di artrosi, si dedica alla diagnosi e alla terapia dei danni anatomici muscolari e articolari.
La terapia ortopedica ha due campi di intervento: quello incruento (detto di ortesi) e quello cruento (cioe' interventi chirurgici).
Indirizzi
Per maggiori informazioni sui Centri che applicano la PST potete contattare:
PST Italiana - Numero Verde 800.165.305.
La crioelettroforesi viene oggi applicata da diversi medici in numerose citta' italiane. Per informazioni si puo' telefonare al Numero Verde: 848860206.
Note
Il ruolo del fisiatra
Da piu' di vent'anni ormai esiste tra le specialita' internistiche la figura del fisiatra, cioe' di quel medico che si occupa di riabilitazione delle persone affette da malattie neurologiche (come le paralisi cerebrali infantili, le paresi eccetera), da malattie internistiche (e' il caso dei cardiopatici), da malattie dell'apparato muscolo-scheletrico-articolare (come, appunto, l'artrosi ma anche l'artrite reumatoide, il mal di schiena eccetera). Nella cura rieducativa dell'artrosi lo specialista ha molte 'frecce' nel suo 'arco', ma su due soprattutto fermeremo la nostra attenzione: la terapia fisica e la fisioterapia.
La prima e' propriamente una terapia con mezzi fisici ed e' applicata, con particolari apparecchi, da operatori che seguono le indicazioni del fisiatra. La seconda e' l'insieme di un vasto campo di tecniche corporee utilizzate dal terapista della riabilitazione, figura professionale che lavora in stretta collaborazione con il medico riabilitatore.
Conosceremo meglio quali sono le principali terapie fisiche e fisioterapiche. Cominciamo da quelle fisiche.
L'ortopedico
Puntiamo i riflettori su una figura importante per il benessere delle nostre ossa: l'ortopedico. Questo specialista e' un medico chirurgo che, in presenza di artrosi, si dedica alla diagnosi e alla terapia dei danni anatomici muscolari e articolari.
La terapia ortopedica ha due campi di intervento: quello incruento (detto di ortesi) e quello cruento (cioe' interventi chirurgici).
La terapia incruenta
Proteggere e correggere le articolazioni: e' l'obiettivo di questo tipo di cura, che si basa sull'impiego di apparecchi per proteggere, correggere, far riposare le articolazioni affette da artrosi.
Ecco allora che possono essere utili tutori di vario materiale per le articolazioni periferiche, corsetti (o minerve) per la colonna vertebrale, apparecchi gessati quando occorre garantire l'assoluto riposo articolare, scarpe ortopediche per riequilibrare i pesi del corpo sui piedi eccetera.
Anche l'applicazione delle cosiddette 'trazioni' e' un'indicazione ortopedica: queste servono ad allontanare lentamente i capi articolari, rilasciando contemporaneamente i muscoli vicini.
Le trazioni vengono applicate con un sistema di pesi e carrucole; il trattamento viene effettuato in centri specializzati oppure, in alcuni casi, addirittura a domicilio.
La terapia cruenta
La cosiddetta terapia cruenta puo' essere profilattica, cioe' decisa per correggere quelle incongruenze tra i capi articolari che possono produrre nel tempo un'artrosi.
Di questa terapia fanno parte la chirurgia dell'alluce valgo, delle scoliosi gravi, delle deformita' del ginocchio non piu correggibili in altro modo (ginocchia valghe oppure a X, ginocchia vare o a 'cavallerizzo') eccetera.
La terapia cruenta ortopedica comprende anche gli interventi chirurgici detti curativi, cioe' miranti a eliminare il dolore e, possibilmente, a recuperare totalmente la funzionalita' articolare.
Attualmente la chirurgia ortopedica e' orientata in prevalenza verso questi ultimi tipi di intervento, specializzandosi sempre piu' nella sostituzione di parti ossee e articolari con materiali compatibili con il corpo umano (protesi).
Le nuove frontiere della riabilitazione
Il concetto di riabilitazione sta diventando sempre meno 'idea astratta' e sempre piu' 'cultura concreta' tanto che, sia nei nuovi ordinamenti sanitari sia fra i pazienti, viene considerato un necessario e irrinunciabile completamento della cura di molte malattie.
Per riabilitazione si intende in primo luogo la valutazione del danno dato dalla malattia sull'apparato colpito; delle condizioni preesistenti che possono averla causata; del danno che la malattia puo' causare anche in parti del corpo lontane dall'apparato colpito; di quali sono le situazioni che possono peggiorarla anche indirettamente.
Non va pero' dimenticato che la riabilitazione comporta un'analisi dei dati e, in funzione anche delle personalita' e del 'ruolo sociale' del paziente, l'impostazione di un programma riabilitativo mirato a impedire l'aggravamento oppure le recidive, a migliorare o a recuperare le funzioni dei distretti corporei ammalati (reintegrandole via via nelle attivita' quotidiane), a correggere il piu' possibile i fattori di rischio, a migliorare la qualita' della vita del paziente anche quando permane (come nell'artrosi) il danno dato dalla malattia.
Diversi tipi di cure:
acqua, luce calore, elettricita': passato e presente del tuo benessere
In generale i mezzi fisici impiegati nella pratica clinica sono piuttosto semplici: sono l'acqua, la luce, il calore e l'elettricita'.
Applicati al corpo, tutti hanno effetti antidolorifici, di rilasciamento muscolare e, infine, antinfiammatori diretti sulle articolazioni dal momento che stimolano a un maggiore afflusso di sangue (con un conseguente maggior apporta di ossigeno).
È estremamente importante precisare che per ogni mezzo fisico devono essere valutati il momento, l'intensita' e la durata di applicazione in funzione delle varie fasi della malattia artrosica e far comunque seguire al loro utilizzo tecniche di fisioterapia. Inoltre tutte le energie con mezzi fisici hanno delle controindicazioni (come per esempio il diabete, la gravidanza, l'osteoporosi avanzata, gli stati febbrili, gli stati infiammatori acuti, alcune cardiopatie, l'ipertiroidismo, malattie della pelle generalizzate eccetera) che devono essere attentamente considerate di volta in volta dal fisiatra; infine, che la somministrazione di una energia fisica provoca reazioni di difesa da parte dell'organismo e questo viene considerato un segnale di significato terapeutico.
In parole povere, il corpo attraverso una 'crisi reattiva' viene stimolato ad agire terapeuticamente sulla malattia (la spiegazione biologica e fisica di questp effetto per la sua complessita' meriterebbe una piu' articolata esposizione).
Vale la pena a questo punto passare in rassegna i principali mezzi fisici e i loro effetti terapeutici.
Ultrasuoni
Sono vibrazioni sonore a frequenza cosi' elevata da non risultare percepibili dall'orecchio umano. Hanno varie intensita' di emissione regolabili a seconda della profondita' delle articolazioni da raggiungere; sono applicabili attraverso testine da porre sulla cute e da muovere circolarmente senza soffermarsi su un punto preciso.
L'effetto principale terapeutico e' produrre calore (non doloroso) in profondita', in modo che l'articolazione venga 'nutrita' meglio dal sangue. Controindicazioni: l'osteoporosi, gli stati infiammatori acuti, la presenza di ematomi.
Laser
In questi ultimi anni si sta diffondendo moltissimo in medicina l'uso della 'luce visibile' emessa da apparecchi chiamati laser. Nella cura dell'artrosi viene impiegato un laser non chirurgico. Il raggio viene concentrato in vari punti cutanei (dai due ai sei minuti per punto), variando l'intensita' a seconda della profondita' da raggiungere. L'effetto principale del laser e' quello antidolore: in molti casi i punti sulla pelle corrispondono a quelli utilizzati in agopuntura.
'Marconi' e Radarterapia
Sono apparecchiature che utilizzano correnti alternate a frequenze elevatissime con grande capacita' di penetrazione nei tessuti del corpo, dove inducono un intenso effetto calorico (antinfiammatorio).
La Marconiterapia viene applicata per mezzo di spirali rivestite di gomma (solenoidi) e la seduta dura circa quindici minuti.
La radarterapia si awale di diffusori con diversa forma in rapporto con le parti da trattare.
Entrambe le terapie vengono utilizzate oltre che per l'artrosi anche per l'asma bronchiale, le sinusiti croniche, le paralisi facciali.
Magnetoterapia
Fin dall'antichita' sono noti gli effetti dei magneti naturali e altrettanto antichi sono i tentativi di usarli in medicina. Ma e' solo negli ultimi vent'anni che sono stati intrapresi studi sistematici dei fenomeni legati all'interazione tra i campi magnetici e il corpo umano.
La magnetoterapia per esempio utilizza apparecchiature (ne esistono numerosi tipi) che generano campi magnetici a bassa intensita'.
I meccanismi reali dell'effetto terapeutico (anti dolore, antinfiammatorio, rilassanti i muscoli) non sono ancora del tutto chiari e attualmente in fisiatria sono impiegati in alcune forme artrosiche e nella cura dell'osteoporosi.
I vantaggi delle onde elettromagnetiche
Si chiama PST Terapia a Segnali Pulsanti, questa nuova curafisica indicata per artrosi, malattie reumatiche e lesioni traumatiche articolari.
Il metodo, indolore e non invasivo, si basa su onde elettromagnetiche che stimolano i processi di mantenimento, riparazione e crescita a livello di cartilagine, tendini e legamenti.
La terapia offre una nuova possibilita' di cura per i dolori articolari. Si sta diffondendo anche in Italia, dopo essere stata impiegata con successo su oltre 10.000 pazienti negli Stati Uniti e oltre 60.000 in Germania.
Che cos'e' e come funziona
La PST e' una metodica innovativa sviluppata in un arco di vent'anni di studi dal medico e biofisico americano, di origine tedesca, Richard Markoll ed e' stata brevettata negli Stati Uniti. Come funziona? Scopriamolo insieme.
All'interno di ogni articolazione e' presente un campo elettrico che mantiene il benessere delle cellule di cartilagine, tendini e legamenti, regolandone il metabolismo. Ebbene, in caso di artrosi o di altre patologie articolari, questo campo elettrico viene alterato. La conseguenza e' che il benessere cellulare va in crisi...
In queste condizioni la PSI ripristina il campo elettrico fisiologico, stimolando i processi di mantenimento, riparazione e crescita a livello di cartilagine, tendini e legamenti. In che modo? Attraverso l'emissione di onde elettromagnetiche che fungono da 'segnali pulsanti' in grado di ricreare 'l'ambiente elettrico fisiologico', con conseguente riduzione del dolore e miglioramento della mobilita' dell'articolazione stessa.
La PSI e' indicata nel trattamento di patologie di natura degenerativa, (come l'artrosi). acuta o traumatica. È prevista una seduta di un'ora al giorno per almeno nove giorni consecutivi.
I meccanismi d'azione
La PST e' una terapia non invasiva diretta a riprodurre i meccanismi di autoriparazione del nostro organismo a favore di cartilagine, tendini e legamenti da cui dipende il buon funzionamento delle articolazioni.
Le apparecchiature PSI emettono infatti onde elettromagnetiche in grado di somministrare all'articolazione gli stessi impulsi che riceverebbe se fosse nel suo atteggiamento fisiologico di movimento, riattivando i processi autoriparativi dell'organismo.
gli effetti sulla cartilagine
Presso l'istituto di Reumatologia dell'Universita' di Siena e' stata condotta una ricerca per valutare gli effetti della PSI sul metabolismo e sulla struttura delle cellule della cartilagine (condrociti). In particolare, e' stato dimostrato che la PSI:
- stimola la produzione dei proteoglicani, che sono tra i componenti della cartilagine stessa;
- ripristina la normale struttura fisiologica dei condrociti sofferenti.
La conseguenza dell'azione diretta sulla cartilagine e' il cosiddetto 'effetto coda': questo e' tipico delle terapie di fondo, in cui i benefici continuano oltre la fine del trattamento, con una progressione nel tempo. infatti e' stato dimostrato che l'effetto antalgico della PSI non solo si manifesta subito dopo l'inizio della terapia, ma grazie all'effetto coda migliora nel tempo.
I risultati clinici
La PST e' presente da circa 4 anni in Germania, dove esistono al momento 220 Centri PSI che hanno trattato piu' di 60.000 pazienti. È stato recentemente presentato uno studio su 20.000 pazienti per verificare l'effetto della PSI sul dolore nell'artrosi all'anca, ginocchio, colonna cervicale e lombare. I risultati mettono in evidenza che gia' dopo le 9 ore previste dal trattamento il 70- 80% dei pazienti ha awertito una riduzione del dolore del 30%. Questo miglioramento e' stato crescente nel tempo, tanto che a un anno dalla fine del trattamento, senza che i pazienti avessero fatto altre terapie, il dolore si era ridotto progressivamente del 50-60%. La PST e' stata introdotta in Italia nel 1997, quando e' iniziata una verifica clinica, tuttora in atto, presso l'Ospedale Niguarda di Milano. Va pero' precisato che Niguarda non e' un centro PSI aperto a tutti, ma un centro clinico che seleziona i pazienti per verifiche cliniche specifiche. A Niguarda in particolare sono state trattate patologie quali: artrosi dell'anca, ginocchio, mano, colpo di frusta, distorsione della caviglia, tendiniti, borsiti ed esiti di fratture ossee. In tutte queste patologie il 70-80% dei pazienti ha avuto benefici in termini di riduzione del dolore e miglioramento della mobilita' articolare. Eccellenti risultati si sono ottenuti nell'artrosi del ginocchio e della mano, dove i miglioramenti sono stati progressivi e crescenti nel tempo. Nelle varie fasi di controllo, si sono infatti registrate riduzioni del dolore via via piu' significative dopo 9 ore, 6 settimane, 6 mesi e 12 mesi, senza altre terapie concomitanti.
Il trattamento
- La PST prevede 1 seduta di 1 ora al giorno per 9 giorni consecutivi, con possibile esclusione del fine settimana.
- La terapia si effettua utilizzando speciali apparecchiature: il paziente si accomoda su poltrona o lettino appositamente preparato.
- L'articolazione da trattare viene posizionata in un manicotto a contenuto aereo;
- Il paziente puo' riamanere vestito normalmente.
- La PST viene prescritta dal medico dopo una attenta valutazione della patologia in atto.
- La PST e' indicata in:
- artrosi - cervivalgie - dorsalgie - lombalgie - lombosciatalgie - tendinopatie - fratture ossee - alluce valgo - artrite reumatoide.
Le tecniche per imparare a muoversi
La fisioterapia e' l'insieme delle forme di attivazione muscolare e degli esercizi articolari, semplici e complessi, diretti a migliorare l'aspetto posturale (cioe' le posizioni del corp o soprattutto da seduti e in piedi) e quello dinamico (cioe' il corpo in movimento). I vari sinonimi ancora oggi purtropp o in uso, come 'ginnastica correttiva' eccetera, sono imprecisi e limitativi perche' lafisioterapia e' una vera e propria terapia indispensabile alla cura riabilitativa.
Tuttavia se da un lato esistono tecniche rieducative, dall'altro il terapista della riabilitazione, unica figura professionale esperta nell'applicazione fisioterapica, e' sempre piu' teso ad uscire dagli schematismi (a volte fanatismi) di una tecnica piuttosto che di un'altra e a considerare l'individuo piu' che un ammalato una 'persona' con le sue emozioni, il suo lavoro, il suo ambiente sociale, le sue aspirazioni e cosi' via. Proprio per soddisfare le esigenze di ogni paziente, oggi lo specialista puo' contare su piu' metodiche.
Nella fisioterapia anti artrosi (ma la considerazione e' valida in qualunque malattia che necessita di rieducazione) l'effetto fisioterapico non e' solo nello specifico anti dolore e correttivo di 'anomale posizioni', ma anche conoscenza del proprio corpo e di come attraverso i movimenti di questo molte volte si esprimono i vari aspetti della propria personalita'. Ecco come alcuni dei 'metodi' piu' afficaci affrontano il nostro corpo.
Fisiochinesiterapia
Le terapie riabilitative (terapie fisiche, ortesi e chinesiterapia) hanno oggi un ruolo importante nel controllo della sintomatologia dolorosa e nel mantenimento di un'adeguata funzionalita' nelle attivita' della vita quotidiana.
La chinesiterapia in particolare ha l'obiettivo di preservare un'adeguata mobilita' articolare, di correggere posture e atteggiamenti scorretti, di mantenere una buona coordinazione neuromuscolare e di limitare l'ipotrofia muscolare da disuso. Recenti studi infatti mettono in evidenza che la disfunzione neuromotoria muscolare sia un fattore importante nella patogenesi del danno articolare e non solo una conseguenza del danno articolare.
È chiaro percio' quanto sia importante instaurare precocemente un trattamento riabilitativo chinesiterapico, la cui intensita' e durata dovra' essere personalizzata a seconda della gravita' e della sintomatologia clinica della sofferenza lamentata dal paziente.
Da soli o in gruppo?
In alcuni casi particolari si puo' ricorrere alla chinesiterapia di gruppo: e' il caso per esempio della patologia degenerativa dell'anca e del ginocchio. Il lavoro in gruppo consente di ottimizzare le risorse del personale, raggruppare pazienti con la stessa esperienza morbosa consentendo il confronto e favorendo lo spirito di emulazione tra gli elementi del gruppo. Cosi' il paziente appare piu' motivato al raggiungimento degli obiettivi riabilitativi. Il programma del trattamento in gruppo prevede sostanzialmente l'applicazione dello stesso protocollo che viene riservato al trattamento singolo.
La seduta chinesiterapica individuale viene preceduta da un adeguato training di riscaldamento muscolare (cicloergometro) e da termoterapie in grado di limitare le contratture muscolari.
Si eseguono quindi alcuni esercizi di mobilizzazione passiva con l'aiuto del terapista della riabilitazione. Questi esercizi sono importanti nel trattamento di rigidita' articolari e fibrosi dei tessuti molli.
Nella fase successiva vengono fatti svolgere esercizi di mobilizzazione attiva assistita, per il recupero il piu' completo possibile dell'articolarita', ed esercizi di potenziamento muscolare (con carichi progressivi), fondamentali per il recupero di un adeguato trofismo muscolare.
Recentemente hanno assunto una grande importanza gli esercizi propiocettivi: infatti, da diversi studi e' emersa la correlazione diretta tra propiocettivita e buona funzionalita dell'articolazione trattata.
Qualora sia possibile, e' consigliabile svolgere un ciclo di idrochinesiterapia. In questo caso vengono sfruttate le caratteristiche peculiari dell'acqua: innanzitutto il galleggiamento, poi la viscosita (e' il lavoro contro resistenza definita) e il cosiddetto 'glove effect' (cioe' la stimolazione propriocettiva costante lungo tutto l'arco della seduta riabilitativa).
Quanto dura
Il trattamento riabilitativo prevede circa dieci sedute di chinesiterapia. Durante tutta la durata del trattamento il paziente deve sperimentare e fare propri gli esercizi che di volta in volta vengono illustrati dal terapista.
Al termine del trattamento il paziente dovra' effettuare giornalmente una chinesiterapia di mantenimento che risulta efficace nel prevenire limitazioni articolari, nel controllo del dolore e soprattutto nel mantenimento di una buona autosufficienza nelle attivita' della vita quotidiana. Che poi e' l'obiettivo principale.
La kinesiologia
L'approccio al dolore vertebrale cronico tramite i trattamenti di kinesiologia applicata ha l'obbiettivo di alleviare lo 'stress' derivante dalla patologia artrosi attraverso semplici tecniche manuali di digitopressioni o dolce mobilitazione articolare. Si impartiscono suggerimenti sui livelli della postura in casa, nella vita di tutti i giorni e sul lavoro che correggono i vizi legati a malposizioni. In kinesiologia applicata esistono chiare evidenze clinico sperimentali che associano precisi gruppi muscolari o singoli muscoli ad altrettante funzioni biochimiche ad un organo o ad un meridiano, come vuole il pensiero agopunturistico? Che cosa significa?
Che ogni muscolo e' in correlazione piu' o meno stretta con un particolare stato mentale, espresso da un'emozione che puo', come si usa dire in termine tecnico, 'congelarsi' nella memoria muscolare e causare eventi traumatici. Quindi dolore.
Pensiamo, per esempio, a quella che e' la memoria della pelle: quando ci scottiamo per un'eccessiva esposizione al sole, e' piu' facile che a successive esposizioni quel tratto di pelle sia piu' sensibile e quindi sia necessario proteggerlo maggiormente. Lo stesso meccanismo si mette in moto per le catene muscolari : se in un'occasione di un trauma di una certa entita' il corpo si trova in una certa posizione, intesa come rapporto articolare ma anche come posizione dello sguardo o come rotazione degli occhi, il corpo tende ad 'ancorare' questa esperienza negativa al fatto traumatico, il quale va ad aggiungersi anche una componente emotiva. Le acquisizioni del dottor Goodheart hanno messo in evidenza quanto sia importante dissipare il contenuto emotivo del trauma per proseguire con successo un programma di trattamento che potrebbe correre il richio di essere inefficace nel breve e medio termine se non sorretto da tale procedure. Riteniamo che la grande quantita' di recidive cui assistiamo e la lunghezza di trattamenti in patologie cronicizzati possono essere legati con riassestamenti neurali che preferiscono certe vie di trasmissione sostituendo quelle precedenti il trauma.
Le mosse giuste che 'liberano' il corpo
L'artrosi e' un processo degenerativo che interessa le componenti cartilaginee e ossee delle nostre articolazioni e che provoca purtroppo dolore e difficolta' nei movimenti.
A questo punto pero' gli esperti chiariscono una cosa importante: non tutti i processi artrosici provocano dolore.
A sua volta, quest'ultimo puo' invece essere generato non tanto da un'alterazione osteo-cartilaginea ma da qualche altro fattore che gli osteopati chiamano 'disfunzione osteopatica'. E' che rende necessario l'intervento dello specialista.
«La disfunzione osteopatica consiste in un alterato equilibrio delle tenioni delle strutture di cui l'articolazione e' costituita», spiega il dottor Riccardo Lunardi, osteopata a Milano. «A causa di questa disfunzione legamenti, tendini, muscoli e fasce con il passare del tempo si irritano in modo cronico, con conseguente riduzione della mobilita' che si manifesta con un dolore sordo e persistente, dello stesso tipo di quello che comunemente viene attribuito all'artrosi».
All'origine di tale squilibrio puo' esserci addirittura un vecchio, banale e spesso dimenticato trauma. Un classico esempio?
«Una distorsione alla caviglia non adeguatamente curata», spiega il dottor Lunardi, «una caduta sulle piste di sci eccetera, oppure una serie di squilibri provenienti da altre parti del corpo come conseguenza di traumi, interventi chirurgici, cicatrici, patologie viscerali o, in alcuni casi, disfunzioni come una stipsi di vecchia data».
Attenzione pero': se la 'disfunzione osteopatica' da una parte puo' essere la causa di un dolore attribuito esclusivamente a un processo degenerativo artrosico, dall'altra puo' essere la causa di tale fenomeno. «Le alterazioni che si incontrano nell'artrosi possono essere interpretate come il tentativo del corpo di far fronte a una situazione di aumentata pressione in seguito a uno squilibrio generato da una disfunzione osteopatica localizzata in un'altra parte del corpo»; chiarisce il dottor Lunardi.
«In tal modo, la frattura di una clavicola non trattata osteopaticamente puo' creare i presupposti per uno squilibrio posturale all'origine, per esempio, di una coxartrosi».
Le tecniche strutturali
La principale e' la cosiddetta TRUST: e' una manipolazione diretta a dare un segnale correttivo che ristabilisce mobilita' a un'articolazione muscolo scheletrica. Durante l'esecuzione di questa metodica e' possibile avvertire un 'crack'.
Le tecniche viscerali
Agiscono in modo diretto stirando i tessuti di sostegno dei visceri, e in modo indiretto accorciando tali tessuti. Si e' infatti osservato che accorciando ancor piu' un tessuto che gia' in precedenza aveva perso la sua elasticita', questo in seguito riacquista la sua normale struttura e distensibilita'.
Le tecniche fasciali
Sono sempre dirette e indirette e agiscono a livello di quelle strutture (chiamate fasce e aponeurosi) che funzionano da supporto di unione tra le varie parti del corpo, per esempio un muscolo e un osso, un viscere e un muscolo scheletrico ecc.
Le tecniche cranio-sacrali
Sono tecniche indirizzate a liberare la mobilita' intrinseca, spontanea e involontaria delle ossa del cranio e di tutte quelle strutture che con esse entrano in contatto. È probabile che tale mobilita' prenda origine dalla sfera cranica e si diffonda in seguito a tutto il corpo.
Consigli
L'ortopedico
Puntiamo i riflettori su una figura importante per il benessere delle nostre ossa: l'ortopedico. Questo specialista e' un medico chirurgo che, in presenza di artrosi, si dedica alla diagnosi e alla terapia dei danni anatomici muscolari e articolari.
La terapia ortopedica ha due campi di intervento: quello incruento (detto di ortesi) e quello cruento (cioe' interventi chirurgici).
Indirizzi
Per maggiori informazioni sui Centri che applicano la PST potete contattare:
PST Italiana - Numero Verde 800.165.305.
La crioelettroforesi viene oggi applicata da diversi medici in numerose citta' italiane. Per informazioni si puo' telefonare al Numero Verde: 848860206.
Note
Il ruolo del fisiatra
Da piu' di vent'anni ormai esiste tra le specialita' internistiche la figura del fisiatra, cioe' di quel medico che si occupa di riabilitazione delle persone affette da malattie neurologiche (come le paralisi cerebrali infantili, le paresi eccetera), da malattie internistiche (e' il caso dei cardiopatici), da malattie dell'apparato muscolo-scheletrico-articolare (come, appunto, l'artrosi ma anche l'artrite reumatoide, il mal di schiena eccetera). Nella cura rieducativa dell'artrosi lo specialista ha molte 'frecce' nel suo 'arco', ma su due soprattutto fermeremo la nostra attenzione: la terapia fisica e la fisioterapia.
La prima e' propriamente una terapia con mezzi fisici ed e' applicata, con particolari apparecchi, da operatori che seguono le indicazioni del fisiatra. La seconda e' l'insieme di un vasto campo di tecniche corporee utilizzate dal terapista della riabilitazione, figura professionale che lavora in stretta collaborazione con il medico riabilitatore.
Conosceremo meglio quali sono le principali terapie fisiche e fisioterapiche. Cominciamo da quelle fisiche.
L'ortopedico
Puntiamo i riflettori su una figura importante per il benessere delle nostre ossa: l'ortopedico. Questo specialista e' un medico chirurgo che, in presenza di artrosi, si dedica alla diagnosi e alla terapia dei danni anatomici muscolari e articolari.
La terapia ortopedica ha due campi di intervento: quello incruento (detto di ortesi) e quello cruento (cioe' interventi chirurgici).
ATTENZIONE : E' molto importante prendere atto che le informazioni contenute in queste pagine sono a carattere informativo, generico e divulgativo, pertanto devono solamente essere usate a scopo didattico e NON per diagnosi su se stessi ne sugli altri.
