Tumore Dell'intestino
Tumore Dell'intestino
Descrizione
Il merito degli avanzamenti terapeutici per i tumori del retto va alla messa a punto di tecniche chirurgiche piu' sofisticate, ma anche una migliore conoscenza delle vie di diffusione della malattia.
'Nel passato - commenta il chirurgo - si considerava indispensabile avere 5 centimeti di tessuto sano al di sotto del tumore e quando questi non c'erano si riteneva che, per essere curativi, fosse necessario demolire tutto. Oggi invece si sa che nel caso di tumori molto bassi e' sufficiente un centimetro di tessuto sano al di sotto del tumore, in quanto la diffusione della malattia avviene in altre direzioni. Ecco allora che in questi casi possiamo e dobbiamo rivolgerci alla terapia conservativa'.
Con al suo attivo oltre 400 operazioni, l'Istituto Tumori di Milano e' la struttura che in tutto il mondo ha eseguito il maggior numero di interventi di questo tipo.
Meno ricadute
'La nuova chirurgia e' piu' rispettosa della qualita' di vita, ma soprattutto e' piu' curativa - commenta il chirurgo -. Sarebbe gia' stato un ottimo risultato se al vantaggio in termini di qualita' di vita avessimo fatto corrispondere una parita' di recidive rispetto al vecchio intervento. Invece, grazie all'accuratezza della chirurgia e al ricorso ad altre terapie aggiunte, e' stato addirittura possibile conseguire una riduzione delle recidive dal 30 all'8 per cento.'
Come si spiega questo duplice 'miracolo'?
'Molto dipende dalle migliori conoscenze della vie di diffusione della malattia, oltre che dagli aspetti tecnici, ormai standardizzati da dieci anni. Proprio per il mio atteggiamento di conservazione, il nuovo intervento ha curato l'asportazione di tutti i tessuti che prima venivano lasciati, perche' non erano considerati fra le vie principali di diffusione della malattia. Mi riferisci, in particolare al tessuto che circonda il retto, il mesoretto (si tratta di tessuto grasso che ospita al suo interno linfonodi, vasi e nervi, ndr), e che rappresenta la parte anatomica maggiormente incriminata nelle recidive'.
Nell'intervento tradizionale questo 'cuscino di grasso', al cui interno possono essere presenti isolotti del tumore, veniva aaportato manualmente, con il rischio di provocare una disseminazione della malattia. Non solo, molto spesso l'asportazione risultava incompleta e gli eventuali focolai di tumore non venivano rimossi.
Migliore efficacia
'Ecco perche' l'85 per cento delle recidive locali avveniva entro i primi 24 mesi, mentre chi superava i 5 anni non aveva piu' niente da temete. Il fatto e' che questa e' una malattia locale e la possibilita' di guarire viene giocata tutta in sala operatoria', commenta il dottor Leo.
L'intervento conservativo, che prevede l'asportazione di tutto il mesoretto, finisce quindi per rivelarsi piu' radicale e piu' curativo di quello demolitivo.
Esami
Diagnosi tardiva
Questo perche' purtroppo nella grande maggioranza dei casi il tumore del colon viene diagnosticato a uno stadio troppo avanzato. Se, invece, venisse identificato e trattato nelle fasi iniziali, potrebbe essere curato con successo in una altissima percentuale di casi.
'In particolare, occorrerebbe asportare i polipi intestinali, che sono i precursori di quasi tutti i tumori del colon e del retto', ha detto il professor Pacini. Ma per poter far questo, si devono cercare i polipi nella popolazione sana. Una prevenzione che deve cominciare sia negli uomini sia nelle donne a un'eta' ben precisa: 50 anni. Il cancro del colon e del retto e' infatti molto raro prima dei 40 anni e poco comune tra i 40 e i 50: la sua frequenza pero' diventa rilevante in eta' successive.
Indagine semplice
'A partire da questa eta', va fatta ogni anno la ricerca di sangue occulto nelle feci: un esame semplice e poco costoso in grado di individuare la presenza di tracce minime di sangue, perche' i polipi spesso sanguinano senza dare altri sintomi. In caso di positivita', si approfondiranno le indagini con una cobonscopia', ha spiegato il professor Massimo Crespi, direttore del Centro di Prevenzione Tumori dell'Istituto Nazionale Regina Elena di Roma. 'La colonscopia va comunque effettuata ogni 5 anni, sempre a partire dai 50 anni, anche se il test del sangue occulto e' negativo'.
Esistono tuttavia persone a rischio particola're: sono quelle che hanno un parente di primo grado (un genitore, un fratello) colpito da polipi o da cancro al colon, in cui una probabilita' di andare incontro alla stessa malattia e' almeno raddoppiata. 'Questi soggetti devono cominciare a sottoporsi alla colonscopia 10 anni prima dell'eta' in cui il polipo o il cancro e' stato diagnosticato al familiare', ha detto Crespi.
L'Ue sta spingendo affinche' tutti gli Stati membri adottino pratiche di screening per questo tumore. Ma una volta tanto l'Italia non e' stata a guardare: grazie al ministro Veronesi, dal gennaio di quest'anno la colonscopia di screening e' esentata dal ticket. Oltre agli Stati Uniti, siamo l'unico Paese ad aver adottato questa decisione.
Terapia
Ricostruzione
A differenza dell'intervento demolitivo, nell'operazione 'conservativa', dopo aver asportato il pezzo di intestino contenente il tumore, il colon viene collegato con la parte restante del retto in cui e' contenuto lo sfintere anale. In realta', le cose non sono cosí semplici, tanto e' vero che, mentre un intervento demolitivo puo' essere eseguito in un paio d'ore, per quello conservativo sono necessarie fra le cinque e le sei ore. Non si tratta infatti solo di ricollegare il colon con la porzione di retto rimasta: e' necesmario asportare il tumore rispettando tutte le parti la cui conservazione e' necessaria per consentire un adeuato recupero funzionale.
E' inoltre indispensabile costruire una nuova ampolla rettale, vale a dire quella specie di serbatoio per le feci la cui presenza e' importante per garantire una buona funzione dell'intestino.
L'ampolla viene ricavata ripiegando su se stessa una porzione di colon, in modo da formare un 'sacchetto', che puo' essere collegato al retto.
Nel periodo immediatamente successivo all'intervento si ricorre a una colostomia provvisoria, per cui il paziente dovra' portare il classico sacchetto esterno per un mese. 'Si tratta di un accorgimento necessario per consentire la perfetta chiusura di tutti i collegamenti prima della ripresa della funzione - spiega Leo -. Questo periodo puo' essere comunque sfruttato per effettuare le terapie eventualmente necessarie a completamento dell'atto chirurgico'.
La differenza che piu' incide sulla qualita' della vita di chi si deve sottoporre a questo tipo di intervento e' sicuramente rappresentata dalla possibilita' di evitare la colostomia. Ma ci sono anche altri vantaggi, in particolare per quanto riguarda i risultati in termini di rischio di 'ricadute'.
Una 'sentinella' della diffusione
Un'altra novita' che potrebbe contribuire a modificare il destino di chi viene colpito da un tumore del colon e' rappresentata dall'introduzione anche in questo campo della tecnica del 'linfonodo sentinella'. Gia' utilizzata da qualche anno nel caso dei tumori della mammella e dei melanomi, questa procedura consente di individuare nel corso dell'intervento il linfonodo che per primo puo' essere colpito da una metastasi e di analizzano immediatamente.
'Il primo obiettivo che ci siamo posti con l'applicazione di questa procedura e' quello di riuscire a reperire i primi linfonodi attraverso i quali il tumore deve passare, perche' molto spesso sono cosi piccoli da sfuggire all'esame istologico', spiega Sukamal Saha, il chirurgo della Michigan State University che ha intuito l'utilita' dell'applicazione della tecnica anche a questi tumori. 'Tutto intorno al tumore iniettiamo del colorante blu che, diffondendosi, raggiunge e cobra il primo linfonodo, il binfonodo sentinella - spiega Saha -. L'esecuzione della procedura non interferisce con l'intervento: sono sufficienti solo dieci minuti e puo' essere eseguita in qualsiasi ospedale'.
Si risparmiano anche i nervi che permettono l'attivita' sessuale
Il maggior rispetto della qualita' di vita offerto dall'intervento conservativo e' garantito anche dall'attenzione che viene posta nel risparmiare i nervi che corrono nei pressi del retto e il cui normale funzionamento e' essenziale per la funzione sessuale. 'In passato gli interventi demolitivi determinavano la comparsa di impotenza nei cento per cento - dei casi - ricorda il dottor Leo -. In realta', si e' visto che questi nervi non erano interessati dalla malattia, per cui era inutile sacrificarli. Cio' significa che nei corso dell'intervento e' necessario individuarli e seguirli in tutto il loro decorso.
Oggi noi ricorriamo a un apparecchio che, grazie a degli impulsi elettrici, ci permette di valutare il decorso dei nervi e di verificarne l'efficienza funzionale. In questo, modo riusciamo a rispettare la potenza sessuale in oltre l'80 per cento dei casi'. L'esperienza accumulata in questi ultimi anni all'Istituto Tumori di Milano sta ora per allargarsi anche ad altri centri in Italia; non va dimenticato, infatti, che nel nostro Paese si contano oltre 60.000 colostomizzati.
'Un numero che - commenta Leo - si sarebbe potuto limitare a soli 5000 casi se fosse stato possibile utilizzare a tappeto questa tecnica. Anche in qualche altro centro italiano si e' fatta un po' di chirurgia conservativa, ma in maniera occasionale. Cio' che vogliamo, invece, e' che sia applicabile continuamente. E' questa la ragione per cui abbiamo promosso un master di chirurgia del colon retto. Si tratta, non dimentichiamolo, del secondo tumore in termini di incidenza dopo quello del polmone, con circa 30 mila nuovi casi ogni anno in Italia'.
Cosí si recupera la funzionalita'
Nei disegni sono schematizzata le varie tappe dell'intervento sul retto.
1) In evidenza la parte dell'intestino colpita dal tumore.
2) L'asportazione della zona interessata dalla patologia.
3) Ripiegando su se stessa una porzione di colon viene ricostruita l'ampolla rettale, la struttura che funziona come serbatoio per le feci ed e' fondamentale per il buon funzionamento dell'intestino.
4) Il colon, in un secondo tempo, viene ricollegato al canale anale.
Il merito degli avanzamenti terapeutici per i tumori del retto va alla messa a punto di tecniche chirurgiche piu' sofisticate, ma anche una migliore conoscenza delle vie di diffusione della malattia.
'Nel passato - commenta il chirurgo - si considerava indispensabile avere 5 centimeti di tessuto sano al di sotto del tumore e quando questi non c'erano si riteneva che, per essere curativi, fosse necessario demolire tutto. Oggi invece si sa che nel caso di tumori molto bassi e' sufficiente un centimetro di tessuto sano al di sotto del tumore, in quanto la diffusione della malattia avviene in altre direzioni. Ecco allora che in questi casi possiamo e dobbiamo rivolgerci alla terapia conservativa'.
Con al suo attivo oltre 400 operazioni, l'Istituto Tumori di Milano e' la struttura che in tutto il mondo ha eseguito il maggior numero di interventi di questo tipo.
Meno ricadute
'La nuova chirurgia e' piu' rispettosa della qualita' di vita, ma soprattutto e' piu' curativa - commenta il chirurgo -. Sarebbe gia' stato un ottimo risultato se al vantaggio in termini di qualita' di vita avessimo fatto corrispondere una parita' di recidive rispetto al vecchio intervento. Invece, grazie all'accuratezza della chirurgia e al ricorso ad altre terapie aggiunte, e' stato addirittura possibile conseguire una riduzione delle recidive dal 30 all'8 per cento.'
Come si spiega questo duplice 'miracolo'?
'Molto dipende dalle migliori conoscenze della vie di diffusione della malattia, oltre che dagli aspetti tecnici, ormai standardizzati da dieci anni. Proprio per il mio atteggiamento di conservazione, il nuovo intervento ha curato l'asportazione di tutti i tessuti che prima venivano lasciati, perche' non erano considerati fra le vie principali di diffusione della malattia. Mi riferisci, in particolare al tessuto che circonda il retto, il mesoretto (si tratta di tessuto grasso che ospita al suo interno linfonodi, vasi e nervi, ndr), e che rappresenta la parte anatomica maggiormente incriminata nelle recidive'.
Nell'intervento tradizionale questo 'cuscino di grasso', al cui interno possono essere presenti isolotti del tumore, veniva aaportato manualmente, con il rischio di provocare una disseminazione della malattia. Non solo, molto spesso l'asportazione risultava incompleta e gli eventuali focolai di tumore non venivano rimossi.
Migliore efficacia
'Ecco perche' l'85 per cento delle recidive locali avveniva entro i primi 24 mesi, mentre chi superava i 5 anni non aveva piu' niente da temete. Il fatto e' che questa e' una malattia locale e la possibilita' di guarire viene giocata tutta in sala operatoria', commenta il dottor Leo.
L'intervento conservativo, che prevede l'asportazione di tutto il mesoretto, finisce quindi per rivelarsi piu' radicale e piu' curativo di quello demolitivo.
Esami
Diagnosi tardiva
Questo perche' purtroppo nella grande maggioranza dei casi il tumore del colon viene diagnosticato a uno stadio troppo avanzato. Se, invece, venisse identificato e trattato nelle fasi iniziali, potrebbe essere curato con successo in una altissima percentuale di casi.
'In particolare, occorrerebbe asportare i polipi intestinali, che sono i precursori di quasi tutti i tumori del colon e del retto', ha detto il professor Pacini. Ma per poter far questo, si devono cercare i polipi nella popolazione sana. Una prevenzione che deve cominciare sia negli uomini sia nelle donne a un'eta' ben precisa: 50 anni. Il cancro del colon e del retto e' infatti molto raro prima dei 40 anni e poco comune tra i 40 e i 50: la sua frequenza pero' diventa rilevante in eta' successive.
Indagine semplice
'A partire da questa eta', va fatta ogni anno la ricerca di sangue occulto nelle feci: un esame semplice e poco costoso in grado di individuare la presenza di tracce minime di sangue, perche' i polipi spesso sanguinano senza dare altri sintomi. In caso di positivita', si approfondiranno le indagini con una cobonscopia', ha spiegato il professor Massimo Crespi, direttore del Centro di Prevenzione Tumori dell'Istituto Nazionale Regina Elena di Roma. 'La colonscopia va comunque effettuata ogni 5 anni, sempre a partire dai 50 anni, anche se il test del sangue occulto e' negativo'.
Esistono tuttavia persone a rischio particola're: sono quelle che hanno un parente di primo grado (un genitore, un fratello) colpito da polipi o da cancro al colon, in cui una probabilita' di andare incontro alla stessa malattia e' almeno raddoppiata. 'Questi soggetti devono cominciare a sottoporsi alla colonscopia 10 anni prima dell'eta' in cui il polipo o il cancro e' stato diagnosticato al familiare', ha detto Crespi.
L'Ue sta spingendo affinche' tutti gli Stati membri adottino pratiche di screening per questo tumore. Ma una volta tanto l'Italia non e' stata a guardare: grazie al ministro Veronesi, dal gennaio di quest'anno la colonscopia di screening e' esentata dal ticket. Oltre agli Stati Uniti, siamo l'unico Paese ad aver adottato questa decisione.
Terapia
Ricostruzione
A differenza dell'intervento demolitivo, nell'operazione 'conservativa', dopo aver asportato il pezzo di intestino contenente il tumore, il colon viene collegato con la parte restante del retto in cui e' contenuto lo sfintere anale. In realta', le cose non sono cosí semplici, tanto e' vero che, mentre un intervento demolitivo puo' essere eseguito in un paio d'ore, per quello conservativo sono necessarie fra le cinque e le sei ore. Non si tratta infatti solo di ricollegare il colon con la porzione di retto rimasta: e' necesmario asportare il tumore rispettando tutte le parti la cui conservazione e' necessaria per consentire un adeuato recupero funzionale.
E' inoltre indispensabile costruire una nuova ampolla rettale, vale a dire quella specie di serbatoio per le feci la cui presenza e' importante per garantire una buona funzione dell'intestino.
L'ampolla viene ricavata ripiegando su se stessa una porzione di colon, in modo da formare un 'sacchetto', che puo' essere collegato al retto.
Nel periodo immediatamente successivo all'intervento si ricorre a una colostomia provvisoria, per cui il paziente dovra' portare il classico sacchetto esterno per un mese. 'Si tratta di un accorgimento necessario per consentire la perfetta chiusura di tutti i collegamenti prima della ripresa della funzione - spiega Leo -. Questo periodo puo' essere comunque sfruttato per effettuare le terapie eventualmente necessarie a completamento dell'atto chirurgico'.
La differenza che piu' incide sulla qualita' della vita di chi si deve sottoporre a questo tipo di intervento e' sicuramente rappresentata dalla possibilita' di evitare la colostomia. Ma ci sono anche altri vantaggi, in particolare per quanto riguarda i risultati in termini di rischio di 'ricadute'.
Una 'sentinella' della diffusione
Un'altra novita' che potrebbe contribuire a modificare il destino di chi viene colpito da un tumore del colon e' rappresentata dall'introduzione anche in questo campo della tecnica del 'linfonodo sentinella'. Gia' utilizzata da qualche anno nel caso dei tumori della mammella e dei melanomi, questa procedura consente di individuare nel corso dell'intervento il linfonodo che per primo puo' essere colpito da una metastasi e di analizzano immediatamente.
'Il primo obiettivo che ci siamo posti con l'applicazione di questa procedura e' quello di riuscire a reperire i primi linfonodi attraverso i quali il tumore deve passare, perche' molto spesso sono cosi piccoli da sfuggire all'esame istologico', spiega Sukamal Saha, il chirurgo della Michigan State University che ha intuito l'utilita' dell'applicazione della tecnica anche a questi tumori. 'Tutto intorno al tumore iniettiamo del colorante blu che, diffondendosi, raggiunge e cobra il primo linfonodo, il binfonodo sentinella - spiega Saha -. L'esecuzione della procedura non interferisce con l'intervento: sono sufficienti solo dieci minuti e puo' essere eseguita in qualsiasi ospedale'.
Si risparmiano anche i nervi che permettono l'attivita' sessuale
Il maggior rispetto della qualita' di vita offerto dall'intervento conservativo e' garantito anche dall'attenzione che viene posta nel risparmiare i nervi che corrono nei pressi del retto e il cui normale funzionamento e' essenziale per la funzione sessuale. 'In passato gli interventi demolitivi determinavano la comparsa di impotenza nei cento per cento - dei casi - ricorda il dottor Leo -. In realta', si e' visto che questi nervi non erano interessati dalla malattia, per cui era inutile sacrificarli. Cio' significa che nei corso dell'intervento e' necessario individuarli e seguirli in tutto il loro decorso.
Oggi noi ricorriamo a un apparecchio che, grazie a degli impulsi elettrici, ci permette di valutare il decorso dei nervi e di verificarne l'efficienza funzionale. In questo, modo riusciamo a rispettare la potenza sessuale in oltre l'80 per cento dei casi'. L'esperienza accumulata in questi ultimi anni all'Istituto Tumori di Milano sta ora per allargarsi anche ad altri centri in Italia; non va dimenticato, infatti, che nel nostro Paese si contano oltre 60.000 colostomizzati.
'Un numero che - commenta Leo - si sarebbe potuto limitare a soli 5000 casi se fosse stato possibile utilizzare a tappeto questa tecnica. Anche in qualche altro centro italiano si e' fatta un po' di chirurgia conservativa, ma in maniera occasionale. Cio' che vogliamo, invece, e' che sia applicabile continuamente. E' questa la ragione per cui abbiamo promosso un master di chirurgia del colon retto. Si tratta, non dimentichiamolo, del secondo tumore in termini di incidenza dopo quello del polmone, con circa 30 mila nuovi casi ogni anno in Italia'.
Cosí si recupera la funzionalita'
Nei disegni sono schematizzata le varie tappe dell'intervento sul retto.
1) In evidenza la parte dell'intestino colpita dal tumore.
2) L'asportazione della zona interessata dalla patologia.
3) Ripiegando su se stessa una porzione di colon viene ricostruita l'ampolla rettale, la struttura che funziona come serbatoio per le feci ed e' fondamentale per il buon funzionamento dell'intestino.
4) Il colon, in un secondo tempo, viene ricollegato al canale anale.
ATTENZIONE : E' molto importante prendere atto che le informazioni contenute in queste pagine sono a carattere informativo, generico e divulgativo, pertanto devono solamente essere usate a scopo didattico e NON per diagnosi su se stessi ne sugli altri.
